Enfant décédé

Des recommandations aux professionnels à appliquer en cas de mort inattendue du nourrisson (moins de 2 ans) ont été publiées par la HAS.
La méthode d’autopsie comporte des spécificités propres à l’enfant, a la recherche du mécanisme traumatique de la mort, et au mécanisme de secouement.
L’autopsie permet une datation relativement précise.

Conduite à tenir si un enfant est amené mort à l’hôpital

l’interrogatoire de l’entourage doit rechercher tout signe anormal dans les heures ou les jours précédant le décès. La Haute Autorité de Santé, en février 2007¹, a recommandé, dans tous les cas de mort inattendue du nourrisson, que soient pratiqués, en plus de l’analyse des circonstances de découverte et des antécédents, un examen clinique complet, un examen du fond d’œil, des examens radiologiques interprétés par un radiologue pédiatre (radiographies du crâne, du rachis, du bassin, des 4 membres, du thorax, et si possible un scanner ou une IRM corps entier) et systématiquement une imagerie cérébrale (scanner ou IRM). L’autopsie est considérée comme indispensable, mais en dehors d’une procédure médico-légale, elle requiert l’accord des parents ; elle doit donc toujours être proposée. Elle doit comprendre un examen du fond d’œil, l’examen neuropathologique du cerveau, des yeux et de la moelle. Plusieurs auteurs précisent la technique de l’autopsie chez le jeune enfant (Duhaime et al.², Bajanowski et Verhoff³). Ehrlich et al.⁴ insistent sur la nécessité d’objectiver la rupture des veines-ponts. Différentes techniques sont proposées pour cela⁵.

Datation à partir des données anatomopathologiques

La datation anatomopathologique est relativement précise, mais ne peut se faire de façon complète qu’à l’autopsie.

• Étude de l’HSD

  Examen macroscopique

  « La datation s’appuie sur l’apparition d’une adhérence de l’HSD à la dure-mère. Les 3 premiers jours, le sang est liquide. L’adhérence débute au 4ème jour. Une néomembrane qui circonscrit le saignement se forme, devient visible entre 7 à 10 jours et est bien développée de la 2e à la 4e semaine. À partir de la 6e semaine, le contenu du caillot prend classiquement un aspect « huile de moteur ». L’encapsulation est complète vers la 8e semaine.

  Histologie

  La dure-mère et le caillot doivent être étudiés dans leur totalité. Il faut étudier la zone jonctionnelle entre la dure-mère saine et la zone de la dure-mère à laquelle le caillot commence à adhérer. La datation se fait à la fois sur l’aspect du caillot, de la dure-mère et de la surface méningée du cerveau. L’évolution est schématiquement la suivante⁶:

  • les 2 premiers jours, les polynucléaires neutrophiles envahissent le caillot et leur nombre augmente progressivement ;
  • vers le 2e-3e jour les macrophages arrivent, les noyaux deviennent boursouflés ;
  • vers le 4e-5e jour la lyse érythrocytaire commence ;
  • dès le 2e jour débute la formation de la néomembrane par l’adjonction d’une couche de fibroblastes à la surface durale. Il va se former alors, en gros, une couche de fibroblastes par jour. Ainsi, on distingue les temps suivants : de 2 à 5 jours, présence de 2 à 5 couches de fibroblastes à la surface durale ;
  • à la 1re semaine, l’invasion angio-fibroblastique du caillot commence ; la membrane durale a alors de 12 à 14 couches de fibroblastes ;
  • à la 2e semaine, des néovaisseaux géants apparaissent. La néomembrane est alors d’une épaisseur égale au 1/3, voire à la moitié de celle de la dure-mère ;

  parallèlement, une coloration de Perls est systématiquement faite sur tous les prélèvements à la recherche de fer sidérinique et de sidérophages qui apparaissent au 2e-3e jour dans le compartiment sous-dural au contact du sang et correspondent au métabolisme de l’hème de l’hémoglobine après sa libération dans les tissus par le saignement. »
  Rapport d’orientation de la commission d’audition

• Étude des contusions cérébrales

  La présence d’éventuelles contusions cérébrales et leur phase d’évolution, peu précise cependant, peuvent aider à la datation.

  Histologie

  « Chez l’enfant, on distingue 3 phases d’évolution :

  • à la phase aiguë où il y a peu de saignement, on observe une pycnose des noyaux des astrocytes, des neurones de proximité et l’apparition de quelques polynucléaires ;
  • à la 36ème heure et jusqu’à la 3e semaine, la 2e phase débute, avec une réaction cellulaire qui augmente progressivement : elle comporte une vacuolisation des capillaires et des oligodendrocytes, une réaction cellulaire inflammatoire, une activation et un ballonnement des cellules gliales et une activation de la microglie ;
  • au-delà de la 3e semaine se produit la 3e phase de gliose.

  Immuno-histochimie

  Oehmichen et al.⁷ ont décrit l’évolution immuno-histochimique des macrophages apparaissant dans un foyer de contusion en fonction du temps écoulé depuis le traumatisme. Cela permettrait une datation en fonction de ce marquage.

• Étude du thymus

  Un autre élément essentiel pour la datation des temps précoces est la présence ou non d’une involution thymique aiguë. Cette réaction thymique, médiée par les corticoïdes synthétisés et libérés par les surrénales en réponse à un stress quel qu’il soit, est une réaction de l’organisme au stress. Il a été décrit 4 stades d’involution thymique aiguë en fonction de son aspect histologique. Ces stades étant statistiquement étroitement corrélés au temps écoulé depuis le début du stress⁸ :

  • les 12 premières heures, il n’y a pas de modification de l’aspect du thymus;
  •  le grade I d’involution aiguë correspond à un stress d’une durée de 12 et 24 heures : la corticale thymique prend un aspect en « ciel étoilé » (starry sky) discret, dû à l’arrivée de macrophages qui viennent phagocyter les lymphocytes en apoptose dans les corticales ; le grade II correspond à un stress d’une durée de 24 à 48 heures et est caractérisé par un aspect en « ciel étoilé » très marqué, auquel s’associent des nécroses des corpuscules de Hassal ;
  • le grade III correspond à un stress d’une durée de 48 à 72 heures : la différenciation entre les régions corticale et médullaire n’est plus visible en raison de la dépopulation lymphocytaire, due à la fois à leur relargage dans la circulation et à leur apoptose intra-corticale ;
  • le grade IV, pour des durées de stress égales et supérieures à 3 jours : il y a une dépopulation lymphoïde totale des zones corticales ; de ce fait, les médullaires paraissent occuper toute la surface thymique et les corpuscules de Hassal apparaissent proches les uns des autres et volumineux. Cette gradation de l’aspect du thymus est très fiable et très utile. »
    Rapport d’orientation de la commission d’audition

• Étude des ecchymoses

« Cette étude peut se faire de différentes manières⁹ : évaluation à l’œil nu et par photographie, étude histologique, biochimique (peu utilisée en routine) et évaluation objective de la couleur par colorimétrie et spectrométrie.

La datation est aléatoire du fait d’une grande variabilité interindividuelle et chez un même individu. Ce qui peut être retenu est que la couleur violacée signifie une ancienneté de moins de 24 heures et que le jaune n’apparaît pas avant au moins 18 heures¹⁰.

La sommation et le recoupement de l’ensemble des données cliniques, d’imagerie et d’anatomo-pathologie permettent de réduire l’estimation de l’intervalle de temps pendant lequel le traumatisme s’est produit. On peut arriver ainsi à des créneaux d’une journée, voire parfois d’une demi-journée. »
Rapport d’orientation de la commission d’audition